Toestemmingsformulier voor het opsturen van het medisch dossier

Medisch dossier en privacy

Medische zorgverleners gaan zorgvuldig om met uw medische gegevens en hebben een geheimhoudingsplicht. Het elektronisch patiƫntendossier wordt alleen binnen onze kliniek gebruikt en is geen onderdeel van een landelijk systeem. Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn willen we graag de oude gegevens opvragen.

Kopie medisch dossier

U heeft het recht om een kopie van uw medisch dossier te krijgen. Dat kan ook digitaal, bijvoorbeeld via een PDF of op een USB-stick. Uitgesloten zijn delen van het dossier waarin mogelijk de privacy van een ander wordt geschaad. Een arts moet u zo snel mogelijk een kopie ervan geven als u daarom vraagt.

Beeldvormend onderzoek

De benodigde onderzoeken worden door ons opgevraagd op de locatie waar ze zijn gemaakt.

Toestemming voor het opsturen per beveiligde e-mail naar info@ortus.nu

Met dit formulier geef ik toestemming om mijn medische dossier als bijlage in pdf beveiligd te mailen.
Geef hieronder aan om welke gegevens het gaat:













Indien de patiƫnt jonger is dan 18 jaar ondertekent ook de ouder / voogd.

De ouder / voogd kan ondertekenen op de print van de pdf die bij verzending van dit formulier in de bevestigingsmail is bijgesloten. Neem alleen in dit geval het ingevulde en ondertekende formulier mee naar het consult.


Per ongeluk op deze pagina terecht gekomen? Klik hier om naar de website van Ortus.nu te gaan.

Stichting Ortus Orthopedie | AGB 22221277 | Postbus 225 5480 AE Schijndel
Telefoon 085 - 902 5 902 | www.ortus.nu | info@ortus.nu | KvK 839 33 425 | Bank NL61 RABO 0373 1217 764