terug naar ortus.nu

Intakeformulier

Dit formulier dient bij elke klacht opnieuw ingevuld te worden

u kunt ook direct uw geboortedatum in het veld typen. Bijvoorbeeld: 23-08-1965.

ik heb nog geen verwijsbrief bij de huisarts gevraagd.

ik ben al eerder bij ORTUS.NU geweest met een verwijsbrief.

Wat is uw klacht? Beschrijf hieronder uw klacht zo nauwkeurig mogelijk. Bijvoorbeeld: Hoe lang hebt u al klachten en is er een oorzaak voor deze klachten? Beschrijf de plek van de pijn zo nauwkeurig mogelijk. Welke behandelingen heeft u hiervoor reeds gehad? Zorg dat u deze goed kunt aanwijzen bij uw eerste bezoek.

Links

Rechts

Links en rechts

Kant niet van toepassing

Bent u eerder hiervoor naar een andere specialist geweest?

Is er een röntgenfoto of een MRI scan gemaakt?

Ik wil graag de nieuwsbrief van ORTUSNU ontvangen. Ik geef toestemming hiervoor mijn e-mailadres te gebruiken.

nee

Ik ben akkoord met de opslag en verwerking van de persoonsgegevens door ORTUS.NU zoals beschreven in de Privacyverklaring op onze website.

Ik ben akkoord met het uitwisselen van gegeven naar mijn fysiotherapeut waar ik op dit moment onder behandeling ben voor deze klachten.
Na het eerste bezoek wordt er een kort verslag gestuurd aan de fysiotherapeut en daarna alleen nog op belangrijke momenten.
Indien u dit wilt veranderen kunt u dit mailen aan info@ortus.nu.

hoeveel is 1+1

Per ongeluk op deze pagina terecht gekomen? Klik hier om naar de hoofdpagina van onze website te gaan.