Gezondheidsvragenlijst

Om u zo veilig mogelijk te kunnen behandelen hebben wij informatie nodig over uw gezondheid. Wij verzoeken u daarom om de volgende vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden.

Algemeen

Klik in het rondje van uw keuze. Geef aanvullende informatie als daarom wordt gevraagd.


Rookt u?
Hoeveel sigaren/ sigaretten/ nicotinepleisters per dag/week/maand?
Drinkt u alcohol?
Hoeveel per dag/week/maand?
Gebruikt u drugs?
Hoeveel per dag/week/maand?

Wat is uw meest actieve activiteit?

Geneesmiddelen gebruik

Inclusief slaap- en laxeermiddelen, pijnstillers, bloedverdunners, de pil.
Gebruikt u medicijnen of voedingssupplementen?
Hebt u korter dan 3 maanden geleden nog corticosteroïden/Prednison gebruikt?
Welke medicijnen of voedingssupplementen gebruikt u? Naam middel, hoeveel per dag, hoeveel mg? Indien u meer middelen gebruikt, neem dan een lijstje mee en zet de belangrijkste middelen in deze lijst.


Allergie


Bent u ergens allergisch voor?
Vul dit hieronder in.

Waarvoor bent u allergisch?
chloorhexidine
chroom
witte pleisters
pindas
latex
nikkel
voeding
contrast voor röntgen
contrast voor MRI
Anders? Vul het vak "anders" links hiernaast in!

Voorgeschiedenis

Operaties


Heeft u eerder een operatie ondergaan?
Welke operatie?

Hebben zich problemen voorgedaan tijdens de operatie / narcose?
zo ja, welke?
Zijn er familieleden die problemen met een narcose hebben gehad?
zo ja, welke?
Komen er in de familie erfelijke ziekten voor (zoals bijvoorbeeld pseudocholinesterase deficiëntie, maligne hyperthermie, bloedstolling, bloedziekte, trombosebeen, longembolie, zenuwziekte, spierziekte)?
zo ja, welke?

Specifieke vragen

Heeft u ooit een van de onderstaande aandoeningen / klachten gehad en / of lijdt u er nog steeds aan?


Hartziekte / hartgeruis?

Hartinfarct?

Pijn op de borst?

Pacemaker implantatie?

Hoge bloeddruk?

Bent u onder controle van de cardioloog?

Kortademig na of tijdens een geringe inspanning?

Kortademig bij plat in bed liggen?

Astma / longemfyseem / COPD?

Bent u onder controle van een longarts?

Problemen met de darmen / colitis / Crohn?

Problemen met armen / benen?

Trombose of longembolie gehad?

Last van blauwe plekken of lang nabloeden?

Schildklierziekte?

Suikerziekte?

Maag of slokdarm (bijv. maagzuur)?

Hepatitis, geelzucht of leverziekte (gehad)?

Problemen met de nieren?

Hersenaandoening (bijv. TIA/Beroerte)?

Hersenaandoening (bijv. MS/Epilepsie/Parkinson)?

Rugklachten (hernia) / gewrichtsklachten (reuma)?

Kwaadaardig gezwel / kanker?

Recent een infectie gehad?

Problemen met de verdoving (tandarts)?

Slaapapneu / CPAP behandeling?

Voor vrouwen: bent u zwanger? Als er sprake is van een ingreep kan deze niet doorgaan als u zwanger bent.

Wilt u nog andere dingen melden?

Bent u in de afgelopen 2 maanden opgenomen of behandeld geweest in een zorginstelling buiten Nederland?
Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?
Heeft u regelmatig contact met bedrijfsmatig gehouden varkens, vleeskalveren of vleeskuikens of woont u op een dergelijk bedrijf?
Is er bij u een bijzondere resistente (=ongevoelig voor antibiotica) bacterie vastgesteld (MRSA of BRMO)?

Bent u 70 jaar of ouder?

Vul dan ook onderstaande vragen in


Heeft u een geheugenprobleem?
Bent u bij een eerdere opname / ziekteperiode plotseling verward geweest / delier?
Had u voor deze ziekteperiode langdurig (langer dan 6 weken) hulp nodig bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (bijvoorbeeld aankleden)?

Verklaring van de patiënt


Gaat u akkoord met bloedafname en opvragen van de uitslagen door de arts als er zich een prikaccident voordoet?
Ik heb de vragen begrepen en naar waarheid beantwoord.
Contactpersoon?
Telefoonnummer?
Opmerkingen?






Het kan even duren tot de lijst verzonden is. Even geduld a.u.b.

Per ongeluk op deze pagina terecht gekomen? Klik hier om naar de website van Ortus.nu te gaan.

Stichting Ortus Orthopedie | AGB 22221277 | Postbus 225 5480 AE Schijndel
Telefoon 085 - 902 5 902 | www.ortus.nu | info@ortus.nu | KvK 839 33 425 | Bank NL61 RABO 0373 1217 764