Gezondheidsvragenlijst

Rookt u?

Hoeveel sigaren/ sigaretten/ nicotinepleisters per dag/week/maand?

Drinkt u alcohol?

Hoeveel per dag/week/maand?

Gebruikt u drugs?

Hoeveel per dag/week/maand?

Draagt u een hoorapparaat?

Draagt u contactlenzen?

Heeft u bijzonderheden aan uw gebit of mond (kronen/brug/los element/piercing?

Welke bijzonderheden en waar?

Heeft u moeilijkheden met het openen van uw mond?

Kunt u uw hoofd goed achteroverbuigen?

Gebruikt u medicijnen?

Hebt u korter dan 3 maanden geleden nog corticosteroïden/Prednison gebruikt?

Welke medicijnen gebruikt u? Naam middel, hoeveel per dag, hoeveel mg? Indien u meer middelen gebruikt, neem dan een lijstje mee en zet de belangrijkste middelen in deze lijst.

Bent u ergens allergisch voor?
Vul dit hieronder in. Als u allergisch voor een antibiotica bent, moet u bij de huisarts navragen WELKE antibiotica precies.

Waarvoor bent u allergisch?
jodium soja chloorhexidine chroom pleisters pindas avocado kiwi banaan latex hooikoorts pollen huisstof nikkel voeding contrast Anders? Vul het vak "anders" links hiernaast in!

Heeft u eerder een operatie ondergaan? Met welke verdoving (narcose, ruggenprik, lokale verdoving)?

Welke operatie / narcose?

Hebben zich problemen voorgedaan tijdens de operatie / narcose?

zo ja, welke?

Zijn er familieleden die problemen met een narcose hebben gehad?

zo ja, welke?

Komen er in de familie erfelijke ziekten voor (zoals bijvoorbeeld pseudocholinesterase deficiëntie, maligne hyperthermie, bloedstolling, bloedziekte, trombosebeen, longembolie, zenuwziekte, spierziekte)?

zo ja, welke?

Hartziekte / hartgeruis?

Hartinfarct?

Pijn op de borst?

Pacemaker implantatie?

Hoge bloeddruk?

Bent u onder controle van de cardioloog?

Kortademig na of tijdens een geringe inspanning?

Kortademig bij plat in bed liggen?

Vaatlijden?

Astma / longemfyseem / COPD?

Chronische bronchitis / COPD?

Piepende geluiden op de borst?

Hoesten met slijm opgeven?

Bent u onder controle van een longarts?

Problemen met de darmen / colitis / Crohn?

Problemen met armen / benen?

Trombose of longembolie gehad?

Wel eens een bloedtransfusie gehad?

Last van blauwe plekken of lang nabloeden?

Schildklierziekte?

Suikerziekte?

Maag of slokdarm (bijv. maagzuur)?

Hepatitis, geelzucht of leverziekte (gehad)?

Problemen met de nieren?

Hersenaandoening (bijv. TIA/Beroerte)?

Hersenaandoening (bijv. MS/Epilepsie/Parkinson)?

Rugklachten (hernia) / gewrichtsklachten (reuma)?

Kwaadaardig gezwel / kanker?

Recent een infectie gehad?

Problemen met de verdoving (tandarts)?

Slaapapneu / CPAP behandeling?

Voor vrouwen: bent u zwanger? Als er sprake is van een ingreep kan deze niet doorgaan als u zwanger bent.

Wilt u nog andere dingen melden?

Bent u in de afgelopen 2 maanden opgenomen of behandeld geweest in een zorginstelling buiten Nederland?

Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?

Heeft u regelmatig contact met bedrijfsmatig gehouden varkens, vleeskalveren of vleeskuikens of woont u op een dergelijk bedrijf?

Is er bij u een bijzondere resistente (=ongevoelig voor antibiotica) bacterie vastgesteld (MRSA of BRMO)?

Heeft u een geheugenprobleem?

Bent u bij een eerdere opname / ziekteperiode plotseling verward geweest / delier?

Had u voor deze ziekteperiode langdurig (langer dan 6 weken) hulp nodig bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (bijvoorbeeld aankleden)?

Gaat u akkoord met bloedafname en opvragen van de uitslagen door de arts als er zich een prikaccident voordoet?

Ik heb de vragen begrepen en naar waarheid beantwoord.

Contactpersoon?

Telefoonnummer?

Opmerkingen?